Decisão considerou abusiva a conduta da empresa e destacou a ilegalidade da recusa em reembolsar um tratamento vital
O Tribunal de Justiça de São Paulo condenou na última quinta-feira, 8, uma empresa de plano de saúde a reembolsar R$ 496,6 mil a um paciente com doença renal crônica após ter suspendido o reembolso das sessões de hemodiálise. De acordo com a defesa, o benefício foi interrompido sem justificativa contratual.
A decisão, assinada pela juíza Larissa Gaspar Tunala, da 2ª Vara Cível do Butantã, considerou abusiva a conduta da empresa e destacou a ilegalidade da recusa em reembolsar um tratamento vital para a sobrevivência do autor da ação.
De acordo com a defesa, o paciente depende do procedimento de hemodiafiltração de alto fluxo realizado cinco vezes por semana, e vinha recebendo reembolsos quase integrais desde 2013. No entanto, os pagamentos foram reduzidos a partir de novembro de 2023, chegando a ser totalmente interrompidos em maio de 2024, sem mudanças contratuais ou no tratamento prescrito.
A empresa alegou necessidade de respeitar limites contratuais, mas o argumento foi rejeitado pela magistrada, que também questionou a regularidade da clínica prestadora de serviço. Segundo ela, a cláusula contratual não apresenta informações claras sobre os limites de cobertura, o que viola direitos básicos do consumidor, e o paciente não deveria ser penalizado por suspeitas relacionadas ao local que realiza os procedimentos.
“Se há fraudes, cabe à [empresa de plano de saúde] analisar com o devido cuidado as relações individuais, não penalizando aquele que não tem correlação com os fatos. No limite, importa saber se o autor está sendo tratado, e se os valores de reembolso são condizentes com o que se pratica no mercado no mesmo nível de serviços”, afirmou a juíza.
Além disso, o contrato firmado entre as partes previa expressamente a livre escolha de prestadores de serviço, sem obrigatoriedade de uso da rede credenciada. “Haver rede credenciada é um irrelevante jurídico, pois o contrato permite a livre opção do consumidor”, destacou.
“A decisão do judiciário permitirá ao beneficiário promover o seu tratamento em clínicas que ofereçam um tratamento diferenciado, como era realizado anteriormente ao ingresso da ação, inclusive, em ambiente confortável, sofisticado e acolhedor, que valoriza cada ser humano, possibilitando uma oportunidade de melhora na qualidade de vida do paciente e de toda a sua família”, diz a advogada do paciente e especialista em Direito à Saúde, Giselle Tapai em entrevista ao Terra.
Fonte: Terra
