ATOS DO PODER LEGISLATIVO
LEI No 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998
Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência
à saúde
O
P R E S I D E N T E D A R E P Ú B L I C A
Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu
sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o Submetem-se às disposições desta
Lei as pessoas jurídicas de direito privado que
operam planos ou seguros privados de assistência
à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação
específica que rege a sua atividade.
§ 1o Para os fins do disposto no caput deste artigo,
consideram-se:
I - operadoras de planos privados de assistência
à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito
privado, independente da forma jurídica de sua constituição,
que ofereça tais planos mediante contraprestações
pecuniárias, com atendimento em serviços próprios
ou de terceiros;
II - operadoras de seguros privados de assistência
à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas
em conformidade com a legislação específica para
a atividade de comercialização de seguros e que
garantam a cobertura de riscos de assistência à
saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador
do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente.
§ 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades
ou empresas que mantêm sistemas de assistência à
saúde pela modalidade de autogestão.
§ 3o A assistência a que alude o caput deste artigo
compreende todas as ações necessárias à prevenção
da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação
da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato
firmado entre as partes.
§ 4o As pessoas físicas ou jurídicas residentes
ou domiciliadas no exterior podem constituir ou
participar do capital, ou do aumento do capital,
de pessoas jurídicas de direito privado constituídas
sob as leis brasileiras para operar planos e seguros
privados de assistência à saúde.
§ 5o É vedada às pessoas físicas a operação de plano
ou seguro privado de assistência à saúde.
Art. 2o Para o cumprimento das obrigações
constantes do contrato, as pessoas jurídicas de
que trata esta Lei poderão:
I - nos planos privados de assistência à saúde,
manter serviços próprios, contratar ou credenciar
pessoas físicas ou jurídicas legalmente habilitadas
e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes
de eventos cobertos pelo plano;
II - nos seguros privados de assistência à saúde,
reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem
e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente
escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de
eventos cobertos, nos limites da apólice.
Parágrafo único. Nos seguros privados de assistência
à saúde, e sem que isso implique o desvirtuamento
do princípio da livre escolha dos segurados, as
sociedades seguradoras podem apresentar relação
de prestadores de serviços de assistência à saúde.
Art. 3o Sem prejuízo das atribuições previstas
na legislação vigente e observadas, no que couber,
as disposições expressas nas Leis nos 8.078, de
11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro
de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros
Privados - CNSP, ouvido, obrigatoriamente, o órgão
instituído nos termos do art. 6o desta Lei, ressalvado
o disposto no inciso VIII, regulamentar os planos
privados de assistência à saúde, e em particular
dispor sobre:
I - a constituição, organização, funcionamento e
fiscalização das operadoras de planos privados de
assistência à saúde;
II - as condições técnicas aplicáveis às operadoras
de planos privados de assistência à saúde, de acordo
com as suas peculiaridades;
III - as características gerais dos instrumentos
contratuais utilizados na atividade das operadoras
de planos privados de assistência à saúde;
IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas,
a serem observadas pelas operadoras de planos privados
de assistência à saúde;
V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras
de planos privados de assistência à saúde, assim
como a forma de sua subscrição e realização quando
se tratar de sociedade anônima de capital;
VI - os limites técnicos das operações relacionadas
com planos privados de assistência à saúde;
VII - os critérios de constituição de garantias
de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro,
consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos
especiais ou seguros garantidores, a serem observados
pelas operadoras de planos privados de assistência
à saúde;
VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial
e os procedimentos de recuperação financeira.
Parágrafo único. A regulamentação prevista neste
artigo obedecerá às características específicas
da operadora, mormente no que concerne à natureza
jurídica de seus atos constitutivos.
Art. 4o O art. 33 do Decreto-Lei n° 73,
de 21 de novembro de 1966, alterado pela Lei n°
8.127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar
com a seguinte redação:
"Art. 33. O Conselho Nacional de Seguros Privados
- CNSP será integrado pelos seguintes membros:
I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante
legal;
II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante
legal;
III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante
legal;
IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência
Social, ou seu representante legal;
V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu
representante legal;
VI - Superintendente da Superintendência de Seguros
Privados - SUSEP, ou seu representante legal;
VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil
- IRB, ou seu representante legal.
§ 1o O Conselho será presidido pelo Ministro de
Estado da Fazenda e, na sua ausência, pelo Superintendente
da SUSEP.
§ 2o O CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento
interno."
Art. 5o Compete à Superintendência de Seguros
Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes e
resoluções do CNSP, sem prejuízo das atribuições
previstas na legislação em vigor:
I - autorizar os pedidos de constituição, funcionamento,
cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência
do controle societário das operadoras de planos
privados de assistência à saúde;
II - fiscalizar as atividades das operadoras de
planos privados de assistência à saúde e zelar pelo
cumprimento das normas atinentes ao funcionamento
dos planos privados de saúde;
III - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras
de planos privados de assistência à saúde previstas
nesta Lei;
IV - estabelecer critérios gerais para o exercício
de cargos diretivos das operadoras de planos privados
de assistência à saúde, segundo normas definidas
pelo CNSP;
V - proceder à liquidação das operadoras que tiverem
cassada a autorização para funcionar no País;
VI - promover a alienação da carteira de planos
ou seguros das operadoras.
§ 1o A SUSEP contará, em sua estrutura organizacional,
com setor específico para o tratamento das questões
concernentes às operadoras referidas no art. 1o.
§ 2o A SUSEP ouvirá o Ministério da Saúde para a
apreciação de questões concernentes às coberturas,
aos aspectos sanitários e epidemiológicos relativos
à prestação de serviços médicos e hospitalares.
Art. 6o É criada a Câmara de Saúde Suplementar
como órgão do Conselho Nacional de Seguros Privados
- CNSP, com competência privativa para se pronunciar
acerca das matérias de sua audiência obrigatória,
previstas no art. 3o, bem como propor a expedição
de normas sobre:
I - regulamentação das atividades das operadoras
de planos e seguros privados de assistência à saúde;
II - fixação de condições mínimas dos contratos
relativos a planos e seguros privados de assistência
à saúde;
III - critérios normativos em relação aos procedimentos
de credenciamento e destituição de prestadores de
serviço do sistema, visando assegurar o equilíbrio
das relações entre os consumidores e os operadores
de planos e seguros privados de assistência à saúde;
IV - estabelecimento de mecanismos de garantia,
visando preservar a prestação de serviços aos consumidores;
V - o regimento interno da própria Câmara.
Art. 7o A Câmara de Saúde Suplementar é
composta dos seguintes membros:
I - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante
legal, na qualidade de presidente;
II - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante
legal;
III - Ministro de Estado da Previdência e Assistência
Social, ou seu representante legal;
IV - Ministro de Estado do Trabalho, ou seu representante
legal;
V - Secretário Executivo do Ministério da Saúde,
ou seu representante legal;
VI - Superintendente da Superintendência de Seguros
Privados - SUSEP, ou seu representante legal;
VII - Secretário de Direito Econômico do Ministério
da Justiça, ou seu representante legal;
VIII - um representante indicado pelo Conselho Nacional
de Saúde - CNS, dentre seus membros;
IX - um representante de entidades de defesa do
consumidor;
X - um representante de entidades de consumidores
de planos e seguros privados de assistência à saúde;
XI - um representante indicado pelos órgãos superiores
de classe que representem os estabelecimentos de
seguro;
XII - um representante indicado pelos órgãos superiores
de classe que representem o segmento de autogestão
de assistência à saúde;
XIII - um representante indicado pelos órgãos superiores
de classe que representem a medicina de grupo;
XIV - um representante indicado pelas entidades
que representem as cooperativas de serviços médicos;
XV - um representante das entidades filantrópicas
da área de saúde;
XVI - um representante indicado pelas entidades
nacionais de representação da categoria dos médicos;
XVII - um representante indicado pelas entidades
nacionais de representação da categoria dos odontólogos;
XVIII - um representante indicado pelos órgãos superiores
de classe que representem as empresas de odontologia
de grupo;
XIX - um representante do Ministério Público Federal.
§ 1o As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria
de votos, presente a maioria absoluta de seus membros,
e as proposições aprovadas por dois terços de seus
integrantes exigirão igual quorum para serem reformadas,
no todo ou em parte, pelo CNSP.
§ 2o Em suas faltas e impedimentos, o presidente
da Câmara será substituído pelo Secretário Executivo
do Ministério da Saúde.
§ 3o A Câmara, mediante deliberação de seus membros,
pode constituir subcomissões consultivas, formadas
por representantes dos profissionais e dos estabelecimentos
de serviços de saúde, das entidades vinculadas à
assistência à saúde ou dos consumidores, conforme
dispuser seu regimento interno.
§ 4o Os representantes de que tratam os incisos
VIII a XVII serão indicados pelas respectivas entidades
e designados pelo Ministro de Estado da Saúde.
§ 5o As matérias definidas no art. 3o e em seus
incisos, bem como as de competência da Câmara, têm
prazo de trinta dias para discussão e votação, após
o que poderão ser avocadas pelo CNSP para deliberação
final.
Art. 8o Para obter a autorização de funcionamento
a que alude o inciso I do art. 5o, as operadoras
de planos privados de assistência à saúde devem
satisfazer as seguintes exigências:
I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina
e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao
disposto no art. 1° da Lei no 6.839, de 30 de outubro
de 1980;
II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde
próprios oferecidos e daqueles a serem prestados
por terceiros;
III - descrição de suas instalações e equipamentos
destinados a prestação de serviços;
IV - especificação dos recursos humanos qualificados
e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo
com as leis que regem a matéria;
V - demonstração da capacidade de atendimento em
razão dos serviços a serem prestados;
VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira
dos planos privados de assistência à saúde oferecidos,
respeitadas as peculiaridades operacionais de cada
uma das respectivas operadoras;
VII - especificação da área geográfica coberta pelo
plano privado de assistência à saúde.
Parágrafo único. São dispensadas do cumprimento
das condições estabelecidas:
I - nos incisos I a V do caput, as operadoras de
seguros privados a que alude o inciso II do § 1o
do art. 1o;
II - nos incisos VI e VII do caput, as entidades
ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada
à saúde na modalidade de autogestão, definidas no
§ 2o do art. 1o.
Art. 9o As operadoras de planos
privados de assistência à saúde só podem comercializar
ou operar planos que tenham sido previamente protocolados
na SUSEP, de acordo com as normas técnicas e gerais
definidas pelo CNSP.
§ 1o O protocolamento previsto no caput não exclui
a responsabilidade da operadora pelo descumprimento
das disposições desta Lei e dos respectivos regulamentos.
§ 2o O número do certificado de registro da operadora,
expedido pela SUSEP, deve constar dos instrumentos
contratuais referentes aos planos ou seguros privados
de assistência à saúde.
Art. 10°. É instituído o plano
ou seguro-referência de assistência à saúde, com
cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos,
realizados exclusivamente no Brasil, com padrão
de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou
similar, quando necessária a internação hospitalar,
das doenças relacionadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas
as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta
Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental,
assim definido pela autoridade competente;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins
estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo
fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento
com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não
nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios
não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto
no § 1o deste artigo;
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto
de serviços voltados à prevenção e manutenção básica
da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa,
o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária,
profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia
bucomaxilar;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos
sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas
autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas,
quando declarados pela autoridade competente.
§ 1o As exceções constantes do inciso VII podem
ser a qualquer tempo revistas e atualizadas pelo
CNSP, permanentemente, mediante a devida análise
técnico-atuarial.
§ 2o As operadoras definidas nos incisos I e II
do § 1o do art. 1o oferecerão, obrigatoriamente,
o plano ou seguro-referência de que trata este artigo
a todos os seus atuais e futuros consumidores.
§ 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere
o § 2o deste artigo as entidades ou empresas que
mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade
de autogestão.
Art. 11. É vedada a exclusão de
cobertura às doenças e lesões preexistentes à data
de contratação dos planos ou seguros de que trata
esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do
aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva
operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento
prévio do consumidor.
Art. 12. São facultadas a oferta,
a contratação e a vigência de planos ou seguros
privados de assistência à saúde que contenham redução
ou extensão da cobertura assistencial e do padrão
de conforto de internação hospitalar, em relação
ao plano referência definido no art. 10, desde que
observadas as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado,
em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas
pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e
tratamento e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente;
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada
a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina,
admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro
de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação
de prazo, a critério do médico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários
médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis
para o controle da evolução da doença e elucidação
diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos,
oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia
e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o período de internação
hospitalar;
e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo
materiais utilizados, assim como da remoção do paciente,
comprovadamente necessária, para outro estabelecimento
hospitalar, em território brasileiro, dentro dos
limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso
de pacientes menores de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente,
durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro
como dependente, isento do cumprimento dos períodos
de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo
máximo de trinta dias do nascimento;
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou
complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística
e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas
as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia
geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a
termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os
demais casos;
VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular
ou dependente, com assistência à saúde, em casos
de urgência ou emergência, quando não for possível
a utilização de serviços próprios, contratados ou
credenciados pelas operadoras definidas no art.
1o, de acordo com a relação de preços de serviços
médicos e hospitalares praticados pelo respectivo
plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após
a entrega à operadora da documentação adequada;
VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze
anos de idade, aproveitando os períodos de carência
já cumpridos pelo consumidor adotante.
§ 1o Dos contratos de planos e seguros de assistência
à saúde com redução da cobertura prevista no plano
ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve
constar:
I - declaração em separado do consumidor contratante
de que tem conhecimento da existência e disponibilidade
do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi
oferecido;
II - a cobertura às doenças constantes na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial
da Saúde.
§ 2o É obrigatória cobertura do atendimento nos
casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do
médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes
de acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional.
§ 3o Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior,
é vedado o estabelecimento de carências superiores
a três dias úteis.
Art. 13. Os contratos de planos e seguros
privados de assistência à saúde têm renovação automática
a partir do vencimento do prazo inicial de vigência,
não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro
valor no ato da renovação.
Parágrafo único. Aos planos ou seguros individuais
ou familiares, aplicam-se as seguintes disposições:
I - o prazo mínimo de vigência contratual de um
ano;
II - são vedadas:
a) a recontagem de carências;
b) a suspensão do contrato e a denúncia unilateral,
salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade
por período superior a sessenta dias, a cada ano
de vigência do contrato;
c) a denúncia unilateral durante a ocorrência de
internação do titular.
Art. 14. Em razão da idade do consumidor,
ou da condição de pessoa portadora de deficiência,
ninguém pode ser impedido de participar de planos
ou seguros privados de assistência à saúde.
Art. 15. É facultada a variação
das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos
contratos de planos e seguros de que trata esta
Lei em razão da idade do consumidor, desde que sejam
previstas no contrato inicial as faixas etárias
e os percentuais de reajuste incidentes em cada
uma delas, conforme critérios e parâmetros gerais
fixados pelo CNSP.
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude
o caput para consumidores com mais de sessenta anos
de idade, se já participarem do mesmo plano ou seguro,
ou sucessor, há mais de dez anos.
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou
condições gerais dos planos e seguros tratados nesta
Lei devem constar dispositivos que indiquem com
clareza:
I - as condições de admissão;
II - o início da vigência;
III - os períodos de carência para consultas, internações,
procedimentos e exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude
o caput do art. 15;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário
ou segurado;
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VII - as modalidades do plano ou seguro:
a) individual;
b) familiar; ou
c) coletivo;
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual
de co-participação do consumidor, contratualmente
previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar
e odontológica;
IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da
contraprestação pecuniária;
X - a área geográfica de abrangência do plano ou
seguro;
XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações
pecuniárias.
§ 1o A todo consumidor titular de plano individual
ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando
de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento
ou das condições gerais do plano ou seguro privado
de assistência à saúde, além de material explicativo
que descreva, em linguagem simples e precisa, todas
as suas características, direitos e obrigações.
§ 2o A validade dos documentos a que alude o caput
condiciona-se à aposição da rubrica do consumidor
ao lado de cada um dos dispositivos indicados nos
incisos I a XI deste artigo.
Art. 17. A inclusão como contratados ou
credenciados dos planos privados de assistência
à saúde, de qualquer hospital, casa de saúde, clínica,
laboratório ou entidade correlata ou assemelhada
de assistência à saúde implica compromisso para
com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo
da vigência dos contratos.
§ 1o É facultada a substituição do contratado ou
credenciado a que se refere o caput, desde que por
outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores
com trinta dias de antecedência.
§ 2o Na hipótese de a substituição a que se refere
o parágrafo anterior ocorrer durante internação
do consumidor, o estabelecimento obriga-se a mantê-lo
internado e a operadora obriga-se ao pagamento das
despesas até a alta hospitalar, a critério médico,
na forma do contrato.
Art. 18. A aceitação, por parte
de qualquer prestador de serviço ou profissional
de saúde, da condição de contratado ou credenciado
de uma operadora de planos ou seguros privados de
assistência à saúde, impõe-lhe as seguintes obrigações
e direitos:
I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma
hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode
ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela
dispensada aos clientes vinculados a outra operadora
ou plano;
II - a marcação de consultas, exames e quaisquer
outros procedimentos deve ser feita de forma a atender
às necessidades dos consumidores, privilegiando
os casos de emergência ou urgência, assim como as
pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade,
as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até
cinco anos;
III - a manutenção de relacionamento de contratação
ou credenciamento com quantas operadoras de planos
ou seguros privados de assistência à saúde desejar,
sendo expressamente vedado impor contratos de exclusividade
ou de restrição à atividade profissional.
Art. 19. As pessoas jurídicas que, na data
de vigência desta Lei, já atuavam como operadoras
de planos ou seguros privados de assistência à saúde
terão o prazo de cento e oitenta dias, contado da
expedição das normas pelo CNSP, para requererem
a sua autorização de funcionamento.
Parágrafo único. O não cumprimento do disposto no
caput deste artigo implica o pagamento de multa
diária fixada pelo CNSP e aplicada pela SUSEP às
operadoras de planos e seguros de que trata esta
Lei.
Art. 20. As operadoras de planos
ou seguros de que trata esta Lei são obrigadas a
fornecer periodicamente ao Ministério da Saúde e
à SUSEP informações e estatísticas, incluídas as
de natureza cadastral, que permitam a identificação
de seus consumidores, e de seus dependentes, consistentes
de seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas
Físicas dos titulares e Municípios onde residem,
para fins do disposto no art. 32.
Parágrafo único. Os servidores da SUSEP, no exercício
de suas atividades, têm livre acesso às operadoras
de planos privados de assistência à saúde, podendo
requisitar e apreender livros, notas técnicas, processos
e documentos, caracterizando-se como embaraço à
fiscalização, sujeito às penas previstas na lei,
qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.
Art. 21. É vedado às operadoras
de planos privados de assistência à saúde realizar
quaisquer operações financeiras:
I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos,
consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com
os respectivos cônjuges e parentes até o segundo
grau, inclusive;
II - com empresa de que participem as pessoas a
que se refere o inciso anterior, desde que estas
sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas
como controladora da empresa.
Art. 22. As operadoras de planos privados
de assistência à saúde submeterão suas contas a
auditores independentes, registrados no respectivo
Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão
de Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente,
o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações
financeiras determinadas pela Lei no 6.404, de 15
de dezembro de 1976.
Parágrafo único. A auditoria independente também
poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais,
elaborados segundo normas definidas pelo CNSP.
Art. 23. As operadoras de planos privados
de assistência à saúde não podem requerer concordata
e não estão sujeitas a falência, mas tão-somente
ao regime de liquidação extrajudicial, previsto
no Decreto-Lei no 73, de 21 de novembro de 1966.
Art. 24. Sempre que ocorrer insuficiência
nas garantias a que alude o inciso VII do art. 3o,
ou anormalidades econômico-financeiras ou administrativas
graves, em qualquer operadora de planos privados
de assistência à saúde, a SUSEP poderá nomear, por
prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-fiscal
com as atribuições que serão fixadas de acordo com
as normas baixadas pelo CNSP.
§ 1o O descumprimento das determinações do diretor-fiscal
por administradores, conselheiros ou empregados
da operadora de planos privados de assistência à
saúde acarretará o imediato afastamento do infrator,
sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado
o direito ao contraditório, sem efeito suspensivo,
para o CNSP.
§ 2o Os administradores da operadora que se encontrar
em regime de direção fiscal serão suspensos do exercício
de suas funções a partir do momento em que for instaurado
processo-crime por atos ou fatos relativos à respectiva
gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese
de condenação judicial transitada em julgado.
§ 3o No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal
procederá à análise da organização administrativa
e da situação econômico-financeira da operadora
e proporá à SUSEP as medidas cabíveis conforme previsto
nesta Lei.
§ 4o O diretor-fiscal poderá propor a transformação
do regime de direção em liquidação extrajudicial.
§ 5o No caso de não surtirem efeitos as medidas
especiais para recuperação econômico-financeira,
a SUSEP promoverá, no prazo máximo de noventa dias,
a alienação por leilão da carteira das operadoras
de planos e seguros privados de assistência à saúde.
Art. 25. As infrações dos dispositivos
desta Lei sujeitam a operadora de planos ou seguros
privados de assistência à saúde, seus administradores,
membros de conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes
penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas
na legislação vigente:
I - advertência;
II - multa pecuniária;
III - suspensão do exercício do cargo;
IV - inabilitação temporária para exercício de cargos
em operadoras de planos ou seguros de assistência
à saúde;
V - inabilitação permanente para exercício de cargos
de direção ou em conselhos das operadoras a que
se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência
privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros
e instituições financeiras.
Art. 26. Os administradores e membros dos
conselhos administrativos, deliberativos, consultivos,
fiscais e assemelhados das operadoras de que trata
esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos
causados a terceiros, inclusive aos acionistas,
cotistas, cooperados e consumidores, conforme o
caso, em conseqüência do descumprimento de leis,
normas e instruções referentes às operações previstas
na legislação e, em especial, pela falta de constituição
e cobertura das garantias obrigatórias referidas
no inciso VII do art. 3o.
Art. 27. As multas serão fixadas
pelo CNSP e aplicadas pela SUSEP, em função da gravidade
da infração, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta
mil reais), ressalvado o disposto no parágrafo único
do art. 19 desta Lei.
Parágrafo único. As multas constituir-se-ão em receitas
da SUSEP.
Art. 28. Das decisões da SUSEP
caberá recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias,
contado a partir do recebimento da intimação.
Art. 29. As infrações serão apuradas
mediante processo administrativo que tenha por base
o auto de infração, a representação ou a denúncia
positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP
dispor sobre normas para instauração, recursos e
seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e outros
atos processuais, assegurando-se à parte contrária
amplo direito de defesa e ao contraditório.
Art. 30. Ao consumidor que contribuir para
plano ou seguro privado coletivo de assistência
à saúde, decorrente de vínculo empregatício, no
caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho
sem justa causa, é assegurado o direito de manter
sua condição de beneficiário, nas mesmas condições
de que gozava quando da vigência do contrato de
trabalho, desde que assuma também o pagamento da
parcela anteriormente de responsabilidade patronal.
§ 1o O período de manutenção da condição de beneficiário
a que se refere o caput será de um terço do tempo
de permanência no plano ou seguro, ou sucessor,
com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo
de vinte e quatro meses.
§ 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva,
obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito
quando da vigência do contrato de trabalho.
§ 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanência
é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano
ou seguro privado coletivo de assistência à saúde,
nos termos do disposto neste artigo.
§ 4o O direito assegurado neste artigo não exclui
vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de
negociações coletivas de trabalho.
Art. 31. Ao aposentado que contribuir para
plano ou seguro coletivo de assistência à saúde,
decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo
de dez anos, é assegurado o direito de manutenção
como beneficiário, nas mesmas condições de que gozava
quando da vigência do contrato de trabalho, desde
que assuma o pagamento integral do mesmo.
§ 1o Ao aposentado que contribuir para plano ou
seguro coletivos de assistência à saúde por período
inferior ao estabelecido no caput é assegurado o
direito de manutenção como beneficiário, à razão
de um ano para cada ano de contribuição, desde que
assuma o pagamento integral do mesmo.
§ 2o Cálculos periódicos para ajustes técnicos atuariais
das mensalidades dos planos ou seguros coletivos
considerarão todos os beneficiários neles incluídos,
sejam eles ativos ou aposentados.
§ 3o Para gozo do direito assegurado neste artigo,
observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas
nos §§ 2o e 4o do art. 30.
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras
a que alude o art. 1o os serviços de atendimento
à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados
a seus consumidores e respectivos dependentes, em
instituições públicas ou privadas, conveniadas ou
contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde
- SUS.
§ 1o O ressarcimento a que se refere o caput será
efetuado pelas operadoras diretamente à entidade
prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade
jurídica própria, ou ao SUS, nos demais casos, mediante
tabela a ser aprovada pelo CNSP, cujos valores não
serão inferiores aos praticados pelo SUS e não superiores
aos praticados pelos planos e seguros.
§ 2o Para a efetivação do ressarcimento, a entidade
prestadora ou o SUS, por intermédio do Ministério
da Saúde, conforme o caso, enviará à operadora a
discriminação dos procedimentos realizados para
cada consumidor.
§ 3o A operadora efetuará o ressarcimento até o
trigésimo dia após a apresentação da fatura, creditando
os valores correspondentes à entidade prestadora
ou ao Fundo Nacional de Saúde, conforme o caso.
§ 4o O CNSP, ouvida a Câmara de Saúde Suplementar,
fixará normas aplicáveis aos processos de glosa
dos procedimentos encaminhados conforme previsto
no § 2o deste artigo.
Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito
hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados
pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à
acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.
Art. 34. As entidades que executam outras
atividades além das abrangidas por esta Lei podem
constituir pessoas jurídicas independentes, com
ou sem fins lucrativos, especificamente para operar
planos de assistência à saúde, na forma da legislação
em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos.
Art. 35. Aplicam-se as disposições desta
Lei a todos os contratos celebrados a partir de
sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato
já em curso a possibilidade de optar pelo sistema
previsto nesta Lei.
§ 1o No prazo de até noventa dias a partir da obtenção
da autorização de funcionamento prevista no art.
19, as operadoras de planos e seguros privados de
assistência à saúde adaptarão aos termos desta legislação
todos os contratos celebrados com seus consumidores.
§ 2o A adaptação dos contratos a que se refere o
parágrafo anterior não implica prejuízo ao consumidor
no que concerne à contagem dos períodos de carência,
dos prazos para atendimento de doenças preexistentes
e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos
nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites
de cobertura previstos no contrato original.
Art. 36. Esta Lei entra em vigor noventa
dias após a data de sua publicação.
Brasília, 3 de junho de 1998; 177o da Independência
e 110o da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Renan Calheiros
Pedro Malan
Waldeck Ornélas
José Serra
